Risikostrukturausgleich (Lexikon von A-Z)

Kurzbeschreibung

Die Arbeitshilfe erklärt die wichtigsten Begrifflichkeiten zum Risikostrukturausgleich (RSA) in alphabetischer Reihenfolge.

Kleines RSA-Begriffs-Lexikon von A – Z

Ausgleichsbedarfssatz (ABS)

Der Ausgleichsbedarfssatz (ABS) ist als fiktiver Beitragssatz der GKV zu verstehen, der veranschaulicht, wie hoch der Anteil an beitragspflichtigen Einnahmen aller Versicherten sein muss, um die berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben aller Krankenkassen zu decken. Für die Ermittlung der individuellen Finanzkraft einer Krankenkasse wird der ABS mit den beitragspflichtigen Einnahmen (BPE) der entsprechenden Krankenkasse multipliziert.

ABS = Berücksichtigungsfähige LA GKV : BPE GKV x 100
Ausgleichsbetrag
Der Ausgleichsbetrag der Krankenkasse ergibt sich aus der Differenz des Beitragsbedarfs und der Finanzkraft der Kasse. Übersteigt der Beitragsbedarf die Finanzkraft der Krankenkasse, ist diese ausgleichsberechtigt; übersteigt die Finanzkraft den Beitragsbedarf, muss diese Differenz in den RSA gezahlt werden.
Beitragsbedarf
Der wichtigste Parameter zur Berechnung des Beitragsbedarfs einer Krankenkasse sind die Versicherungstage. Die für alle Krankenkassen einheitlich bestimmten standardisierten Leistungsausgaben je Versichertentag werden in jeder Versichertengruppe mit den kassenindividuellen Versichertenzeiten dieser Gruppe vervielfacht. Die Einzelergebnisse sind zu addieren; die Summe dieser Produkte über alle Versichertengruppen ist der kassenindividuelle Beitragsbedarf.
Beitragspflichtige Einnahmen (BPE)

Die beitragspflichtigen Einnahmen (BPE) werden aus den RSA-relevanten Beiträgen der pflicht- und freiwillig versicherten Mitglieder aus der Kontenklasse 2 ermittelt.

Maßgebend für die Berechnungen sind:

BPE (AKV)

  • das Beitragssoll, d. h. die Beitragsforderungen abzüglich der niedergeschlagenen und erlassenen Beiträge, sowie
  • ausnahmslos der allgemeine Beitragssatz der Krankenkasse, der in dem Berichtszeitraum galt.
BPE (AKV) = RSA-relevante Beiträge x 100 : allgemeinen Beitragssatz
BPE (KVdR)
Die Rentensumme wird anders als bei den BPE (AKV) nicht über eine Rechenformel, sondern der Krankenkasse unmittelbar von den Rentenversicherungsträgern über das KVdR-Meldeverfahren monatlich gemeldet.
Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben (LA)
Im Vorfeld des Jahresausgleichs werden sämtliche Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung ermittelt. Berücksichtigungsfähig im RSA sind jedoch nur Pflichtleistungen. Ausgaben, die der maßgeblichen Steuerung durch die Kasse unterliegen (Satzungs-/Mehrleistungen, Verwaltungskosten), werden nicht berücksichtigt. Welche Leistungsausgaben der Kontenklasse 4/5 berücksichtigungsfähig sind, ist abschließend in der Anlage 1 zur Vereinbarung der Spitzenverbände gemäß § 267 Abs. 7 Nrn. 1 und 2 SGB V aufgeführt.
Finanzkraft

Die kassenindividuellen BPE insgesamt werden mit dem Ausgleichsbedarfssatz (ABS) vervielfacht und durch 100 dividiert. Dieser Betrag entspricht im Ergebnis der Finanzkraft der Krankenkasse, die sie für den RSA bereitstellen muss.

Finanzkraft = BPE insgesamt x ABS : 100
Hochrechnungsverfahren
Als Hochrechnungsverfahren wird die Berechnung der Verhältniswerte und der standardisierten Leistungsausgaben beschrieben. Dabei führt das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) die von den Krankenkassen gemeldeten RSA-Daten zusammen. Nach durchgeführtem Hochrechnungsverfahren gibt das BAS die Verhältniswerte, den Korrekturfaktor und den 100-%-Wert bekannt. Diese Werte sind dann für alle Krankenkassen zur Berechnung der Ausgleichsbeträge heranzuziehen.
100-%-Wert

Der 100-%-Wert gibt Auskunft über die durchschnittlichen Ausgaben für einen Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Der 100-%-Wert ist als Ausgabe pro Tag definiert. Zur besseren Anschaulichkeit wird oftmals die Einheit Ausgaben pro Versicherten im Jahr verwendet.

100-%-Wert = Summe LA : Summe SA 40
Korrekturfaktor für Leistungsausgaben (LA)

Die Summe der Produkte aus vorläufigen standardisierten LA je Versichertengruppe und den entsprechenden Versichertentagen (Satzart 40) für alle Krankenkassen ergibt sich das Leistungsausgabevolumen der GKV. Dieses Volumen weicht in aller Regel von der Summe der berücksichtigungsfähigen LA lt. KJ 1 ab. Um sicherzustellen, dass die Summe der LA aus KJ 1 erreicht wird, ist ein Korrekturfaktor zu ermitteln.[1]

Korrekturfaktor für LA = 100-%-Wert : 100-%-Wert für vorläufige stand. LA
Risikomenge Position 700
Als Risikomenge wird oft die Summe der Produkte aus Versicherungszeiten und Verhältniswerten jeder Versichertengruppe differenziert nach Alter und Geschlecht bezeichnet; es handelt sich dabei um eine Kennzahl in Versicherungstagen. Im Monatsverfahren (Vordruck Teil D) findet sich unter der Position 700 diese Risikomenge in Versicherte (Kopfwerte) umgerechnet wieder.
RSA-Morbidität

Der kassenindividuelle Beitragsbedarf spiegelt die Risikostrukturen der Kasse wider. Dividiert man den Beitragsbedarf durch den angesetzten 100-%-Wert für LA und durch die Summe der kassenindividuell...

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