Sommer, SGB V § 92 Richtlin... / 2 Rechtspraxis

2.1 Bedeutung der Richtlinien

 

Rz. 2a

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu beschließenden Richtlinien sollen einerseits die ärztliche/zahnärztliche Versorgung (§ 72) sichern, andererseits das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisieren. Bei der Sicherung stehen die Inhalte der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung, die fachlich gebotene Qualität und die ausreichende Zahl der ggf. mit ausreichender fachlicher Qualifikation zur Verfügung stehenden Vertragsärzte/Psychotherapeuten bzw. medizinischen Versorgungszentren und Vertragszahnärzte im Mittelpunkt, bei der Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes geht es um die Abgrenzung zwischen notwendigen und nicht notwendigen Leistungen sowie um die Häufigkeit der im Einzelfall ausreichenden Leistungen. Dem Bundesausschuss ist damit vom Gesetzgeber das Recht übertragen, durch die Richtlinien den Leistungsanspruch des Versicherten im Hinblick darauf zu konkretisieren, was dieser als notwendig, ausreichend, zweckmäßig, in fachlich gebotener Qualität und wirtschaftlich beanspruchen kann (BSG, Urteile v. 20.3.1996, 6 RKa 62/94, und v. 16.9.1997, 1 RK 28/95 und 1 RK 32/95).

 

Rz. 3

Richtlinien bedeutet, dass es sich nicht um eine zwingende Rechtsnorm für jeden Einzelfall handelt, sondern mehr um dispositives Recht. Gleichwohl enthalten die Richtlinien, die in der rechtlichen Rangfolge Verfassung, Gesetz, Rechtsverordnung an 4. Stelle noch vor Vertrag und Satzung stehen, dann eine stärkere Bindungswirkung, wenn der Einzelfall im Normbereich liegt; es müssen mithin schon gute Gründe vorliegen, wenn im Einzelfall von den Richtlinien abgewichen werden soll. Je konkreter die Richtlinien den Leistungsinhalt vorgeben (z. B. Einschränkung oder Ausschluss von Leistungen), desto weniger ist für die Adressaten der Richtlinien, in erster Linie die Vertragsärzte/Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten ärztlichen Einrichtungen und Vertragszahnärzte, ein Abweichen möglich. Die Richtlinien sind auch nicht statisch zu sehen. Da die Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen muss (§ 70), sind die Richtlinien durch den Gemeinsamen Bundesausschuss anzupassen, falls sich die medizinischen Erkenntnisse in der Diagnostik oder Therapie bei den zu verordnenden oder zu veranlassenden Leistungen oder hinsichtlich Qualität der Leistung bzw. Qualifikation des Leistungserbringers ändern.

 

Rz. 4

Die Formulierung "beschließt" in Abs. 1 Satz 1 und "soll beschließen" in Abs. 1 Satz 2 wirkt praktisch wie eine Mussvorschrift, sodass der Erlass der in Abs. 1 aufgeführten Richtlinien nicht zur Disposition des Gemeinsamen Bundesausschusses steht. Der Erlass einer Richtlinie setzt eine entsprechende Rechtsgrundlage voraus, die mit der Aufzählung in Abs. 1 Satz 2 gegeben ist. Das Wort "Insbesondere" macht deutlich, dass unter Zielsetzung des Satzes 1 weitere Richtlinien beschlossen werden können. Der Zwang zum Richtlinienerlass wird auch durch § 94 Abs. 1 Satz 5 deutlich, nach dem das BMG im Wege der Ersatzvornahme eine Richtlinie erlässt, falls der Gemeinsame Bundesausschuss sie nicht zustande bringt. Für die Selbstverwaltung besteht mithin Handlungszwang, will sie ihre Einflussnahme nicht verlieren; andererseits darf nicht übersehen werden, dass eine Ausschaltung der Selbstverwaltung die Durchführung einer vom BMG erlassenen Richtlinie in der Praxis gefährden könnte. Richtlinien, die von den Vertragsärzten, den Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten ärztlichen Einrichtungen oder den Vertragszahnärzten fachlich und sachlich nicht oder nicht vollständig akzeptiert werden, hätten nur wenige Chancen, umgesetzt zu werden. In der Praxis ist der Fall, dass das BMG eine Richtlinie erlassen musste, bisher nicht eingetreten, da der Gemeinsame Bundesausschuss zu jedem Regelungsbereich nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift eine Richtlinie verabschiedet hat, die nach Billigung durch das BMG und Veröffentlichung im BAnz wirksam geworden ist. Dazu hat auch das eingeführte Recht auf Stellungnahme beigetragen, das den zuständigen Bundesorganisationen der Leistungserbringer und ggf. Dritten erlaubt, am Zustandekommen der sie betreffenden Richtlinie mitzuwirken, wenn auch die Letztentscheidung über die Richtlinien dem Gemeinsamen Bundesausschuss, respektive dem BMG, vorbehalten ist.

Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot in Abs. 1 kann in den einzelnen Richtlinien bei der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen oder psychisch Kranker Einschränkungen oder eine besondere Auslegung erfahren, die sich aber aus der besonderen Betreuung für diese Personen rechtfertigen. Davon berührt sind hauptsächlich die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation einschließlich Belastungserprobung und Arbeitstherapie, die immer unter den besonderen Verhältnissen des Einzelfalles zu beurteilen sind.

2.2 Regelungsbereiche der Richtlinien

 

Rz. 5

In Abs. 1 Satz 2 sind wesentliche Richtlinien aufgeführt, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen werden bzw. als vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen gel...

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